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近年以来，我市各级医保部门始终坚持把加强医保基金监管、维护医保基金安全作为首要任务，持续开展打击欺诈骗保行动，严厉查处了一批典型案件，为发挥警示教育作用，形成有效震慑，营造维护医保基金安全、自觉违法违规行为的社会氛围，现将典型案例通报如下：
2025年9月，在核查问题线索中发现，琴亭镇某村卫生所通过违规采购阿莫西林克拉维酸钾片、羧甲司坦口服液等药品。经查，参保人刘某年将其从莲花县中医院、琴亭镇卫生院等医疗机构购买但未使用完的25盒阿莫西林克拉维酸钾片和30盒羧甲司坦口服液交由女婿在村卫生所进行销售，存在倒卖回流药品的违法行为，造成医保基金损失683.4元。
依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，处理结果如下：1.责令参保人刘某年退回违法违规使用的医保基金683.4元；2.处行政罚款1366.8元；3.暂停其医疗费用联网结算3个月；4.暂停涉事村卫生室涉及医疗保障基金使用的医药服务3个月。目前，违法违规使用的医保基金已全部追回，罚款已全部上缴。
2025年9月，日常监管巡查发现，湘东区参保人文某萍频繁使用自己的医保钱包接收他人医保基金，购买阿胶、安宫牛黄丸等医疗保健用品，数额达3万余元。经查，文某萍购买保健药品后，将药品寄往外地进行转卖来达到非法获利目的。目前，湘东区医疗保障局将此问题线索移交湘东区公安局，湘东区公安局已立案侦查，并对文某萍采取行政强制措施。
2025年5月，在线索核查中发现，参保人赖某玲利用其在医疗机构工作的便利，冒用已过世黄某兰（系赖某玲祖母）的职工医保账户开具处方，于2024年1月16日、2024年2月11日两日，以每盒3240元的价格在江西黄庆仁栈华氏大药房有限公司、萍乡市健康药店各购买了4盒甲磺酸仑伐替尼胶囊，共报销18144元，造成医保基金损失。目前，芦溪县医疗保障局将此问题线索移交芦溪县公安局，芦溪县公安局对赖某玲予以行政拘留，并将赖某玲及开具处方的医生移送芦溪县纪委县监委进行处置。
2025年6月，根据问题线月以来江西康明大药房连锁有限公司碧云天店职工与中介人建立微信群，中介人通过微信群发送不同的异地参保人身份证号码、电话号码、医保电子凭证截图给药店职工，药店职工凭借上述资料，通过互联网医院伪造处方，再远程分批进行医保刷卡结算套取医保基金个人账户资金，违规销售安宫牛黄丸等药品。
2024年11月，在专项检查中发现某乡镇卫生院分院涉嫌存在违法违规使用医保基金问题。一是涉嫌过度诊疗，该院存在拔罐疗法超频次，造成医保基金损失143.36元。二是涉嫌超标准收费，该院存在灸法未按次计费，造成医保基金损失22046.72元。三是涉嫌存在记录不规范，如中医治疗项目病历中无详细部位和次数描述，收费与医嘱不符、登记表无患者签字等，造成医保基金损失218.88元。四是涉嫌虚记收费。医院存在无医嘱但有收费的违规情形，造成医保基金损失389.12元。
依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，处理结果如下：1.约谈该医院负责人并责令限期改正；2.责令该医院退回违法违规使用的医保基金22798.08元；3.处行政罚款22798.08元；4.中止中医科医保结算6个月。目前，违法违规使用的医保基金已全部追回，罚款已全部上缴。
2024年11月，在专项检查中发现上栗县某乡镇卫生院涉嫌存在欺诈骗保问题。一是涉嫌虚构医药服务项目。如该院某患者在2022-2023年期间共进行68次DR检查，在DR影像系统中63次未查询到检查信息，却在病历信息中有DR影像检查报告，涉嫌伪造DR检查报告，造成医保基金损失8092元。二是涉嫌超标准收费。如该院同时进行多个部位“彩色多普勒超声常规检查”时，增加部位未按原价50%收费；收取“床位费、住院诊查费”天数超过住院天数，造成医保基金损失19840.74元。三是涉嫌超医保范围支付。如该院将超医保支付范围使用的胞磷胆碱、胞磷胆碱钠注射液、磷酸川芎嗪注射液、注射用磷酸/盐酸川芎嗪、银杏达莫（注射液）等药品费用纳入医保结算，造成医保基金损失2561.12元。
依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，处理结果如下：1.约谈该医院负责人并责令限期改正；2.责令该医院退回违法违规使用的医保基金30493.85元；3.处行政罚款38585.86元；4.暂停该院疼痛科6个月涉及医疗保障基金使用的医药服务。目前，违法违规使用的医保基金已全部追回，罚款已全部上缴，相关责任人员已移送纪检监察部门处理。
